Dijabetička polineuropatija: simptomi, klasifikacija i smjerovi medicinske terapije

Dijabetička polineuropatija je kompleks bolesti živčanog sustava koji se odvijaju polako i rezultat su prekomjerne količine šećera u tijelu. Kako bi se razumjelo što je dijabetička polineuropatija, potrebno je zapamtiti da dijabetes mellitus spada u kategoriju ozbiljnih poremećaja metabolizma koji negativno utječu na funkcioniranje živčanog sustava.

U slučaju da se ne provodi kompetentno liječenje, povećana razina šećera u krvi počinje inhibirati životne procese cijelog organizma. Ne utječe samo na bubrege, jetru, krvne žile, već i na periferne živce, što se manifestira različitim simptomima oštećenja živčanog sustava. Zbog fluktuacija razine glukoze u krvi poremećen je autonomni i vegetativni živčani sustav, što se očituje u poteškoćama u disanju, poremećajima srčanog ritma i vrtoglavici.

Dijabetička polineuropatija javlja se kod gotovo svih bolesnika s dijabetesom, a dijagnosticira se u 70% slučajeva. Najčešće se nalazi u kasnijim stadijima, ali uz redovite preventivne preglede i pažljivo praćenje stanja tijela, može se dijagnosticirati u ranim fazama. Time je moguće zaustaviti razvoj bolesti i izbjeći pojavu komplikacija. Najčešće se dijabetička polineuropatija donjih ekstremiteta manifestira kao narušavanje osjetljivosti kože i bolova koji se često javljaju noću.

Mehanizam razvoja metaboličkih poremećaja kod šećerne bolesti

  • Zbog viška šećera u krvi, oksidativni stres se povećava, što dovodi do pojave velikog broja slobodnih radikala. Oni imaju toksični učinak na stanice, ometajući njihovo normalno funkcioniranje.
  • Višak glukoze aktivira autoimune procese koji inhibiraju rast stanica koje formiraju vodljiva živčana vlakna i djeluju destruktivno na nervno tkivo.
  • Poremećaj metabolizma fruktoze dovodi do viška proizvodnje glukoze, koja se nakuplja u velikom volumenu i narušava osmolarnost unutarstaničnog prostora. To, pak, izaziva oticanje živčanog tkiva i narušenu provodljivost između neurona.
  • Nizak sadržaj mio-inozitola u stanici inhibira proizvodnju fosfo-inozitola, koji je najvažnija komponenta živčane stanice. Kao rezultat toga, smanjuje se aktivnost energetskog metabolizma i apsolutna povreda procesa impulsa.

Kako prepoznati dijabetičku polineuropatiju: početne manifestacije

Poremećaji živčanog sustava, koji se razvijaju u pozadini dijabetesa, manifestiraju različite simptome. Ovisno o tome koja su živčana vlakna zahvaćena, emitiraju specifične simptome koji se javljaju kada su oštećena mala živčana vlakna, a simptomi velikih živčanih vlakana su pogođeni.

1. Simptomi koji se javljaju kod poraza malih živčanih vlakana:

  • utrnulost donjih i gornjih ekstremiteta;
  • peckanje i osjećaj pečenja u udovima;
  • gubitak osjetljivosti kože na temperaturne promjene;
  • zimice udova;
  • crvenilo kože stopala;
  • oticanje stopala;
  • bol koja pacijentu smeta noću;
  • povećano znojenje stopala;
  • desquamation i suhoća kože na nogama;
  • pojavu žuljeva, rana i neiscjeljujućih pukotina u području stopala.

2. Simptomi koji proizlaze iz poraza velikih živčanih vlakana:

  • ravnoteže;
  • oštećenja velikih i malih zglobova;
  • patološki povećana osjetljivost kože donjih ekstremiteta;
  • bol koja proizlazi iz laganog dodira;
  • neosjetljivi na pokrete prstiju.


Osim ovih simptoma, uočene su i sljedeće nespecifične manifestacije dijabetičke polineuropatije:

  • urinarna inkontinencija;
  • poremećaji stolice;
  • opća slabost mišića;
  • smanjena oštrina vida;
  • konvulzivni sindrom;
  • labava koža i mišići lica i vrata;
  • poremećaji govora;
  • vrtoglavica;
  • poremećaji refleksa gutanja;
  • seksualna disfunkcija: anorgazmija kod žena, erektilna disfunkcija kod muškaraca.

klasifikacija

Ovisno o lokaciji zahvaćenih živaca i simptoma, razlikuje se nekoliko klasifikacija dijabetičke polineuropatije. Klasična klasifikacija temelji se na tome koji je dio živčanog sustava najviše patio kao rezultat metaboličkih poremećaja.

Postoje sljedeće vrste bolesti:

  • Poraz središnjeg živčanog sustava, što dovodi do razvoja encefalopatije i mijelopatije.
  • Poraz perifernog živčanog sustava, što dovodi do razvoja patologija kao što su:
    - motorički oblik dijabetičke polineuropatije;
    - senzorni oblik dijabetičke polineuropatije;
    - dijabetička polineuropatija senzorimotornog miješanog oblika.
  • Poraz vodljivih živčanih putova koji dovode do razvoja dijabetičke mononeuropatije.
  • Dijabetička polineuropatija koja se javlja kada je zahvaćen autonomni živčani sustav:
    - urogenitalni oblik;
    - asimptomatska glikemija;
    - kardiovaskularni oblik;
    - gastrointestinalni oblik.

Također razlikovati dijabetička alkoholna neuropatija, koja se razvija na pozadini redovitog pijenja. Također se manifestira kao osjećaj pečenja i žeže, boli, slabosti mišića i pune obamrlosti gornjih i donjih udova. Postupno, bolest napreduje i lišava osobu sposobnost slobodnog kretanja.

Moderna klasifikacija dijabetičke polineuropatije uključuje sljedeće oblike:

  • Generalizirana simetrična polineuropatija.
  • Hiperglikemijska neuropatija.
  • Multifokalne i žarišne neuropatije.
  • Lumbalno-torakalna radikuloneuropatija.
  • Dijabetička polineuropatija: akutni senzorni oblik.
  • Dijabetička polineuropatija: kronični senzomotorni oblik.
  • Autonomna neuropatija.
  • Kranijalna neuropatija.
  • Tunelska žarišna neuropatija.
  • Amyotrophy.
  • Kronična upalna demijelinacijska neuropatija.

Koji su oblici najčešći?

Distalna dijabetička polineuropatija ili miješana polineuropatija.

Ovaj oblik je najčešći i javlja se u oko polovice bolesnika s kroničnim dijabetesom. Zbog viška šećera u krvi trpi duga živčana vlakna, što izaziva poraz gornjih ili donjih ekstremiteta.

Glavni simptomi uključuju:

  • gubitak sposobnosti da se osjeća pritisak na kožu;
  • abnormalna suhoća kože, izražen crvenkasti ton kože;
  • poremećaj znojnih žlijezda;
  • neosjetljivost na temperaturne fluktuacije;
  • nema praga boli;
  • nemogućnost da osjetimo promjenu položaja tijela u prostoru i vibracije.

Opasnost od ovog oblika bolesti je da osoba koja boluje od teške bolesti može ozbiljno ozlijediti nogu ili se opeći, a da je ne osjeća. Zbog toga se na donjim ekstremitetima javljaju rane, pukotine, abrazije, ulkusi, moguća su i ozbiljnija oštećenja donjih ekstremiteta - frakture zglobova, dislokacije, teške modrice.

Sve to dalje dovodi do kršenja mišićno-koštanog sustava, mišićne distrofije i deformacije kostiju. Opasan simptom je prisutnost čireva koji se formiraju između prstiju na nogama i stopalima. Čirevi ne štete, jer pacijent ne osjeća bol, ali razvoj upalnog fokusa može potaknuti amputaciju udova.

Čulni oblik dijabetičke polineuropatije.

Ova vrsta bolesti razvija se u kasnim stadijima dijabetesa, kada su izražene neurološke komplikacije. Senzorna oštećenja u pravilu se promatraju nakon 5-7 godina od trenutka postavljanja dijagnoze „šećerna bolest“, a od drugih oblika dibetičke polineuropatije, senzorni se oblik odlikuje specifičnim izraženim simptomima:

  • otporna parastezija;
  • utrnulost kože;
  • poremećaji osjetljivosti u bilo kojem modalitetu;
  • simetrična bol u donjim ekstremitetima koja se javlja noću.

Autonomna dijabetička polineuropatija.

Uzrok autonomnih poremećaja je višak šećera u krvi - osoba doživljava umor, apatiju, glavobolju, vrtoglavicu, a često dolazi do napada tahikardije, povećanog znojenja i zamračenja u očima tijekom naglih promjena položaja tijela.

Osim toga, autonomni oblik karakteriziraju probavni poremećaji, koji usporavaju protok hranjivih tvari u crijeva. Probavni poremećaji kompliciraju antidijabetičku terapiju: teško je stabilizirati razinu šećera u krvi. Poremećaji srčanog ritma, koji se često javljaju u vegetativnom obliku dijabetičke polineuropatije, mogu biti fatalni zbog iznenadnog srčanog zastoja.

Liječenje: glavni smjerovi terapije

Liječenje dijabetesa je uvijek složeno i ima za cilj kontrolirati razinu šećera u krvi, kao i neutralizirati simptome sekundarnih bolesti. Moderni kombinirani lijekovi utječu ne samo na poremećaje metabolizma, već i na povezane bolesti. U početku, potrebno je normalizirati razinu šećera - ponekad je to dovoljno da se zaustavi daljnje napredovanje bolesti.

Liječenje dijabetičke polineuropatije uključuje:

  • Upotreba lijekova za stabilizaciju razine šećera u krvi.
  • Primanje vitaminskih kompleksa, nužno sadrži vitamin E, koji poboljšava provodljivost živčanih vlakana i neutralizira negativni učinak visokih koncentracija šećera u krvi.
  • Uzimajući vitamine skupine B, koji blagotvorno djeluju na rad živčanog sustava i mišićno-koštanog sustava.
  • Prihvaćanje antioksidanata, osobito lipoične i alfa kiseline, koji sprječavaju nakupljanje viška glukoze u unutarstaničnom prostoru i doprinose obnovi pogođenih živaca.
  • Prihvaćanje lijekova protiv bolova - analgetika i lokalnih anestetika koji neutraliziraju bol u udovima.
  • Uzimanje antibiotika koji mogu biti potrebni u slučaju infekcije čireva na nogama.
  • Imenovanje pripravaka magnezija za konvulzije, kao i relaksansi mišića za grčeve.
  • Imenovanje lijekova koji ispravljaju srčani ritam, uz postojanu tahikardiju.
  • Propisivanje minimalne doze antidepresiva.
  • Imenovanje Actovegina - lijek koji obnavlja energetske resurse živčanih stanica.
  • Lokalna sredstva za zacjeljivanje rana: capsicum, finalgon, apizartron, itd.
  • Nezdrava terapija: terapeutska masaža, posebna gimnastika, fizioterapija.

Pravodobna dijagnostika, na temelju redovitih preventivnih pregleda, provedbe kompetentne medicinske terapije i pridržavanja preventivnih mjera, sve to omogućava da se ublaže simptomi dijabetičke polineuropatije, kao i da se spriječi daljnji razvoj bolesti. Osoba koja pati od tako ozbiljnog poremećaja metabolizma kao što je dijabetes melitus treba biti iznimno pozorna na njihovo zdravlje. Prisutnost početnih neuroloških simptoma, čak i beznačajnih, izgovor je za hitno traženje liječničke pomoći.

Dijabetička senzorna distalna polineuropatija

Dijabetička polineuropatija (distalni tip, senzorni oblik) jedna je od najčešćih komplikacija dijabetesa. Kod dijabetes melitusa tipa II, u vrijeme postavljanja dijagnoze, kliničke manifestacije distalne senzorne polineuropatije otkrivene su u 20–25%, a trajanje bolesti više od 10 godina, u gotovo 50% bolesnika. Za razliku od dijabetičke retinopatije i nefropatije, dijabetička polineuropatija može biti popraćena aktivnim kliničkim simptomima. Neurolozi bolnice Yusupov koriste suvremene dijagnostičke metode za otkrivanje distalne simetrične polineuropatije. Za pregled pacijenata korištenjem najnovije opreme vodećih europskih i američkih proizvođača.

Za liječenje pacijenata primjenom inovativnih tehnika. Kompleksna terapija dijabetičke distalne polineuropatije u bolnici Yusupov uključuje:

  • kontrolu kompenzacije glukoze u krvi i dijabetesa;
  • normalizacija krvnog tlaka;
  • dijetalna hrana;
  • obrazovanje pacijenata;
  • promjena načina života.

Neurolozi prepisuju pacijentima koji pate od dijabetičke polineuropatije, najučinkovitiji lijekovi s minimalnim rasponom nuspojava. Rehabilitolozi obnavljaju poremećenu motornu punkciju uz pomoć suvremenih fizioterapeutskih metoda. Kuhari pripremaju dijetalna jela, čija se kvaliteta ne razlikuje od domaće kuhinje. Pacijenti koji prolaze tijekom liječenja su u odjelima s europskom razinom udobnosti.

Mehanizmi razvoja distalne dijabetičke polineuropatije

Patogeneza šećerne bolesti temelji se na toksičnom učinku povišene glukoze u krvi. Razvija se zbog nedovoljne proizvodnje inzulina ili nedostatka u djelovanju ili kombinacije ovih inzulina. Agresivni učinak hiperglikemije dovodi do razvoja dijabetičke angiopatije. Patološki proces na malim žilama (mikroangiopatija) i na krvnim žilama srednjeg i velikog kalibra (makroangiopatija).

Toksični učinak visokih koncentracija glukoze ostvaruje se na druge načine, posebno aktiviranjem procesa glikozilacije proteina. Kao rezultat neenzimatskog vezivanja molekula glukoze za amino skupine proteina, strukturne proteinske komponente staničnih membrana i proteina cirkulacijskog sustava su oštećene. To dovodi do poremećaja metabolizma, transporta i drugih vitalnih procesa u tijelu.

S visokom koncentracijom glukoze u krvi počinju se stvarati ketoaldehidi slobodnih radikala, razvija se oksidativni ili metabolički stres. Ravnoteža između prooksidanata i komponenti antioksidacijskog obrambenog sustava poremećena je u tijelu. Prati ga nedostatak inzulina ili inzulinska rezistencija različite težine.

Nedovoljna aktivnost antioksidativnih enzima u dijabetes melitusa određena je genetskim čimbenicima. Ishemija (nedovoljna opskrba krvlju), hipoksija (nedostatak kisika) i pseudohipoksija tkiva, koje se promatraju kod šećerne bolesti, dodatni su čimbenici. Oni povećavaju stvaranje reaktivnih oksidanata u različitim organima i tkivima.

Dijabetička polineuropatija posljedica je raširene lezije neurona i njihovih procesa u središnjem i perifernom živčanom sustavu. Zbog poremećaja u procesima regeneracije kod šećerne bolesti dolazi do progresivne neuronske smrti.

Svi dijelovi perifernog živčanog sustava su zahvaćeni:

  • smanjuje broj aksona u stablima perifernih živaca (s prevladavanjem defekata u distalnim neuronima);
  • smanjuje se broj stanica u spinalnim ganglijima i prednjim rogovima kičmene moždine;
  • pojavljuju se žarišta segmentne demijelinacije i remijelinacije;
  • razvijaju degenerativne promjene u stanicama simpatičkih ganglija i autonomnih živaca.

To obično uzrokuje degeneraciju i mijelinskih i aksijalnih cilindara. Patološki se proces proteže od distalnog do proksimalnog. Aksonalna degeneracija uzrokuje mišićnu atrofiju i denervacijske promjene u miografiji, za razliku od čisto demijelinacijskih lezija. Produkti kao što su amiloid, ceramid, sulfatid, galaktocrebrozid akumuliraju se u citoplazmi i aksoplazmi Schwannovih stanica. Postoje karakteristične promjene u krvnim žilama i vezivnim tkivima živčanih trupova:

  • proliferacija i hipertrofija endotelnih stanica;
  • stanjivanje i udvostručenje kapilarne membrane;
  • povećanje broja pražnjenih kapilara;
  • smanjenje gustoće endoneuralnog kapilarnog sloja uz prisutnost višestrukih agregata krvnih stanica;
  • povećanje interfacikularnih prostora i kolagenskih naslaga.

Čimbenici rizika za dijabetičku polineuropatiju uključuju trajanje bolesti, stupanj hiperglikemije, muški spol, dob pacijenta i visoku visinu.

Simptomi dijabetičke distalne polineuropatije

Dijabetička polineuropatija (senzorimotorni oblik, distalni tip) je komplikacija šećerne bolesti u kojoj se razvijaju višestruke lezije perifernih živaca. Izražava se perifernom paralizom, vaskularnim poremećajima u udaljenim dijelovima udova. Prvi znak bolesti je poremećaj u normalnom funkcioniranju prstiju i nožnih prstiju. Tijekom vremena, bez liječenja, pokriva sve velike površine ruku i nogu. Jedan od karakterističnih simptoma dijabetičke polineuropatije je simetrična pojava neugodnih osjećaja u svim udovima.

Glavni znakovi bolesti su:

  • atrofija mišića, koja započinje u obliku slabosti mišića, napredujući velikom brzinom;
  • neravnoteža u osjetljivosti;
  • poremećaj funkcija taktilnog osjeta;
  • povećanje boli;
  • stalni trnci na koži, trnci u tijelu.

U prvoj fazi bolesti pacijent ne osjeća bol. Neurolozi primjećuju određene promjene u živčanom tkivu na posebnim uređajima - elektroneromografima. U ovoj fazi teško je dijagnosticirati bolest.

Drugi stadij bolesti karakteriziran je pojavom boli, pečenja ili ukočenosti u udovima, promjenom praga osjetljivosti. U trećoj fazi dijabetičke distalne senzorne polineuropatije donjih ekstremiteta, ulkusi nastaju na koži stopala i nogu. Praktički su bezbolni i razvijaju se u 75% bolesnika bez liječenja. Čirevi kod 15% pacijenata dovode do potrebe za amputacijom udova.

Nakon prijema pacijenta u neurološku kliniku, liječnici bolnice Yusupov za sveobuhvatnu procjenu distalne periferne neuropatije određuju temperaturu, bol, osjetljivost na dodir i vibracije ekstremiteta. Smatra se da je osjetljivost na temperaturu smanjena s pogreškom u određivanju tople i hladne strane senzora. Znak nedostatka osjetljivosti je nemogućnost pacijenta da utvrdi razliku kada dodiruje tople i hladne strane uređaja. Taktilna osjetljivost se procjenjuje kao normalna, smanjena (pacijent ne osjeća dodir s pamukom) ili odsutan (pacijent ne osjeća dodir niti s pamukom ni s rukom).

Osjetljivost na vibracije procjenjuje se metodom biotiometrije kao normalna (do 9 V), smanjena (od 10 do 25 V), odsutna (od 25 V i više). Procjena osjetljivosti na bol provodi se pomoću injekcijske igle. Smatra se smanjenim ako bolesnik pogriješi u određivanju akutnih i tupih strana igle ili je osjetljivost smanjena u usporedbi s proksimalnim ekstremitetima. Ako pacijent ne osjeća injekciju, kažu da nema osjetljivosti.

Pomoću metode stimulacijske elektroneuromografije neurofiziolozi u bolnici Yusupov utvrđuju funkcionalno stanje motornih vlakana perifernog živca i stupanj periferne distalne dijabetičke polineuropatije, brzinu impulsa kroz motorna vlakna miješanog živca i parametre M-odgovora na jednu stimulaciju ekstenzorskog mišića palca. Liječnici funkcionalne dijagnostike analiziraju sljedeće elektroneuromiografske parametre: brzinu prijenosa impulsa (MSS) i amplitudu M-odziva. M-odgovor je ukupni električni potencijal mišića kao odgovor na jednu električnu stimulaciju motornog ili mješovitog živca. Amplituda M-odziva odražava sinkronizam i broj aktivacija motornih jedinica mišića. Smrt dijela motornih neurona dovodi do smanjenja amplitude M-odgovora.

STI je brzina širenja akcijskog potencijala duž živčanih vlakana. To je izračunati pokazatelj koji se temelji na pokazateljima latencije dvaju M-odgovora (za motorna vlakna). Izračunato na taj način, PSI odražava brzinu provođenja duž najviše provodljivih vlakana. U bolesnika koji boluju od periferne senzorne dijabetičke polineuropatije, elektroneuromografija otkriva narušenu funkciju motornih vlakana perifernog živca, smanjenu osjetljivost temperature, odsutnost ili smanjenje boli, vibracije i osjetljivost na dodir.

Liječenje dijabetičke senzorne distalne polineuropatije

Ne postoje odobreni i pouzdani standardi za liječenje dijabetičke polineuropatije. Liječnici bolnice Yusupov posebnu pozornost posvećuju sprječavanju pojave bolesti i progresiji simptoma. Pacijenti koji se liječe u klinici za neurologiju, endokrinolog primjećuje. Liječnici pažljivo prate razinu glukoze u krvi. Održava se na razini blizu cilja i na normalnu razinu glikiranog hemoglobina. Da bi se održala optimalna koncentracija glukoze, koriste se injekcije inzulina i kompleks antidijabetičkih lijekova.

Pacijentima se preporučuje dijetalna hrana, potrebna količina tjelesne aktivnosti, koja će osigurati normalno funkcioniranje tijela, održavajući je u dobrom stanju. Kada se na koži pojave trofički poremećaji, medicinsko osoblje brine se za zahvaćena područja: nanositi masti za ublažavanje boli ili normalizirati osjetljivost udova.

Alfa-lipoična kiselina i pripravci koji sadrže benfotiamin naširoko se koriste za liječenje dijabetičke polineuropatije. Jedna od najučinkovitijih terapijskih metoda je i uporaba tricikličkih antidepresiva koji blokiraju bolni sindrom. Neurolozi razmotriti kontraindikacije za korištenje tih lijekova, započeti terapiju s minimalnim dozama, povećanje do optimalne doze. Liječnici pažljivo prate pojavu nuspojava tricikličkih antidepresiva (suha usta, pospanost, slabost), ispravljaju dozu i mijenjaju lijekove.

Vodeći element liječenja koji utječe na razvojne mehanizme dijabetičke distalne senzorne polineuropatije donjih ekstremiteta je uporaba antioksidanata. To je zbog činjenice da se kod dijabetes melitusa aktivnost naših vlastitih antioksidativnih sustava smanjuje, slobodni radikali nastaju u višku. Smanjenje težine oksidativnog stresa uvođenjem lijekova s ​​antioksidativnim učinkom, praćenih sljedećim pozitivnim promjenama:

  • poboljšanje endoneuralnog protoka krvi;
  • smanjenje lipidne peroksidacije;
  • normalizacija sadržaja endotelnog dušikovog oksida;
  • povećanje sadržaja zaštitnih (zaštitnih) proteina toplinskog stresa.

Vodeće mjesto među antioksidantima je α-lipoična ili tioktična kiselina, prirodni lipofilni antioksidans. Ovaj lijek smanjuje i neuropatske simptome i neuropatski nedostatak. Liječnici u neurološkoj klinici započinju s liječenjem putem intravenozne infuzije (tioktacid, 600 mg na 200 ml fiziološke otopine) tijekom 15 dana, a zatim propisuju pacijentu za 600 mg tioktacidnih tableta, koje uzima u kontinuiranom načinu rada.

Kako bi se postigla odgovarajuća terapija za dijabetičku distalnu senzornu polineuropatiju donjih ekstremiteta, zakazati sastanak s neurologom telefonom u bolnici Yusupov. Neurolozi bolnice Yusupov pojedinačno odabiru doze lijekova, provode kompleksnu terapiju dijabetičke angiopatije, s ciljem sprječavanja amputacije donjih ekstremiteta. Potpuno liječenje bolesti pomaže stabilizaciji stanja i poboljšava kvalitetu života pacijenta.

Dijabetička polineuropatija donjih ekstremiteta

Dugotrajni višak glukoze u krvi, djelujući destruktivno na krvne žile, nije ništa manje štetan za živčani sustav. Polineuropatija je teška komplikacija dijabetesa mellitusa, u kojoj može zahvatiti nekoliko velikih pleksusa perifernih živaca koji kontroliraju funkcije donjih ekstremiteta.

Što je dijabetička polineuropatija

Višestruke lezije živčanih vlakana uočene su u bolesnika koji boluju od šećerne bolesti više od desetljeća, u 45-54% slučajeva. Uloga periferne živčane regulacije tijela izuzetno je važna. Ovaj sustav neurona kontrolira mozak, rad srca, disanje, probavu, kontrakciju mišića. Dijabetička polineuropatija donjih ekstremiteta (DPN) je patologija koja počinje u stopalima i dalje se širi sve više i više.

Patogenetski mehanizam bolesti vrlo je složen i znanstvenici ga ne razumiju u potpunosti. Poremećaji perifernog živčanog sustava su različiti. Svaka vrsta DPN-a ima svoju kliničku sliku. Međutim, svi oblici ove komplikacije su opasni i zahtijevaju liječenje pacijenta, inače problem s nogom može osobu pretvoriti u osobu s invaliditetom. Liječnici se kodiraju kod dijabetičke polineuropatije prema kodu ICD-10 G63.2, što ukazuje na vrstu bolesti.

Vrste neuropatije

Budući da je periferni živčani sustav podijeljen na somatski i autonomni (vegetativni), nazivaju se i dva tipa dijabetičke polineuropatije. Prva generira višestruke ne-zacjeljujuće trofičke čireve donjih ekstremiteta, drugi - probleme s mokrenjem, impotenciju i kardiovaskularne katastrofe, često smrtonosne.

Druga klasifikacija temelji se na funkcijama živčanog sustava, koje su narušene kao posljedica razvoja patologije:

  • senzorna polineuropatija povezana s povećanim bolnim osjećajima u nogama ili, obrnuto, s gubitkom osjetljive osjetljivosti;
  • motorička polineuropatija, za koju su tipična mišićna distrofija i gubitak sposobnosti kretanja;
  • senzorimotorna polineuropatija, kombinirajući obilježja tih dviju komplikacija.

Manifestacija potonjeg, mješovita patologija je neuropatija peronealnog živca. Dijabetičari s ovom bolešću ne osjećaju bol u određenim područjima stopala i potkoljenice. Ti isti dijelovi podnožja ne reagiraju na hladnoću ili toplinu. Osim toga, pacijenti gube sposobnost upravljanja nogama. Pacijenti su prisiljeni hodati, podižući noge neprirodno visoke (hod “pijetla”).

Dijabetička distalna polineuropatija

To je patologija koja uzrokuje smrt živčanih vlakana. Bolest dovodi do potpunog gubitka taktilne osjetljivosti i ulceracije najudaljenijeg dijela donjih ekstremiteta, zaustavljanja. Tipično za dijabetičare s distalnim DPN stanjem - tupa, bolna bol, koja je često toliko jaka da osoba ne može spavati. Osim toga, ponekad boli ramena. Polineuropatija napreduje, što dovodi do atrofije mišića, deformacije kostiju, plosnatog stopala, amputacije stopala.

periferni

Kod ove vrste bolesti javljaju se teški poremećaji senzorno-motoričkih funkcija nogu. U dijabetičara, ne samo noge, gležnjevi, potkoljenice, ali i ruke su u bolovima i zanijemio. Periferna polineuropatija javlja se uglavnom kada liječnici propisuju snažne antivirusne lijekove s ozbiljnim nuspojavama: Stavudin, Didanozin, Saquinavir, Zalcitabine. Važno je pravovremeno dijagnosticirati ovu patologiju kako bi se lijek odmah poništio.

Senzorna polineuropatija

Glavno obilježje patologije je gubitak osjetljivosti nogu, čiji se stupanj može značajno razlikovati. Od manjeg trnjenja do ukočenosti, praćenog stvaranjem čireva i deformiteta stopala. U isto vrijeme, nedostatak osjetljivosti paradoksalno se kombinira s nepodnošljivo jakim bolovima koji nastaju spontano. Bolest najprije pogađa jednu nogu, a zatim često prelazi u drugu, diže se sve više i više, udarajući prste i ruke, torzo, glavu.

dismetabolični

Pojava ove vrste komplikacija često, osim dijabetesa, izaziva i bolesti želuca, crijeva, bubrega i jetre. Mnogi živčani pleksusi udova mogu biti pogođeni. Kada su poremećeni neurosi bedrene i bedrene, pojavljuju se bol, trofički ulkusi, poteškoće s kretanjem, refleksi koljena i tetive nestaju. Često oštećeni lakat, trigeminalni, optički živci. Dysmetabolic polineuropatija može se pojaviti bez boli.

Dijabetička polineuropatija donjih ekstremiteta (znakovi, kako liječiti)

Dijabetička polineuropatija jedna je od najtežih i najteže tolerirati među komplikacijama dijabetesa. Zbog poraza živaca pacijent osjeća letargiju mišića, peku ili spaljene noge, može se pojaviti osjećaj obamrlosti, žestoko svrab i akutni dugotrajni bolovi. Ovi su osjeti slabo uklonjeni antihistaminicima i jednostavnim lijekovima protiv bolova. U pravilu se simptomi pogoršavaju noću, pacijent je gotovo lišen normalnog sna, dakle depresija, napadi panike i mentalni poremećaji se dodaju polineuropatiji.

Važno je znati! Novost koju preporučuju endokrinolozi za trajno praćenje dijabetesa! Treba samo svaki dan. Pročitajte više >>

Dijabetička polineuropatija čini trećinu svih neuropatija. Vjerojatnost komplikacija ovisi o trajanju dijabetesa: s 5 godina iskustva, neuropatija se dijagnosticira kod svakog sedmog pacijenta, život s dijabetesom 30 godina povećava vjerojatnost oštećenja živaca do 90%.

Što je dijabetička polineuropatija

Kršenja ugljikohidrata i drugih vrsta metabolizma kod dijabetesa utječu na cijeli živčani sustav, počevši od mozga i završavajući završetkom na koži. Oštećenja središnjeg živčanog sustava nazivaju se dijabetička encefalopatija, periferna dijabetička neuropatija.

Neuropatija se dijeli na:

  • senzorni - s povredom osjetljivosti;
  • motor - s oštećenjem živaca koji služe mišićima;
  • vegetativni, kada su oštećeni živci koji služe ljudskom organu.

Senzorsko-motorička neuropatija je najčešći tip, najčešće počinje u područjima koja su najudaljenija od središnjeg živčanog sustava, obično u donjim udovima. Zato se naziva distalnim, od latinskog disto - standa. Obično, promjene počinju odmah na obje noge, također napreduju simetrično. Distalno simetrična senzorimotorna neuropatija nazvana je "dijabetičnom polineuropatijom", ona je najrasprostranjenija među neuropatijama, što čini do 70% lezija perifernih živaca.

Stoga je prihvaćeno nazvati dijabetičku polineuropatiju lezijom motornih vlakana skeletnih mišića, kožnih mehanoreceptora, tetiva, receptora boli koji se javljaju kod dijabetes melitusa u udaljenim dijelovima tijela.

Šifra za ICD-10 je G63.2 E10.4 - E14.4 ovisno o tipu dijabetesa.

Polineuropatija je jedan od temeljnih čimbenika u razvoju sindroma dijabetičkog stopala, pri čemu se infekcija dodaje živčanim lezijama i kao rezultat toga na ekstremitetima nastaju duboki, slabo iscjeljujući ulkusi.

Vrste dijabetičke polineuropatije

Postoje 3 vrste dijabetičke polineuropatije:

  1. Dodirnite vrstu. Prevladava razaranje osjetilnih perifernih živaca, koji su živčana vlakna različitih promjera koji prikupljaju informacije o našim osjećajima i prenose ga u mozak.
  2. Vrsta motora Snažnije je uništavanje motornih živaca koji su potrebni za prijenos informacija mišima o potrebi za sklapanjem i opuštanjem.
  3. Mješoviti tip. U tijelu svi živci rade zajedno: osjetljivi određuju da je željezo vruće, motorni imaju naredbu da povuku ruku, kako bi izbjegli opekline. Živci se najčešće i na kompleksan način oštećuju, pa je stoga najčešći senzorsko-motorna polineuropatija.

Uzroci bolesti

Razvoj polineuropatije izravno ovisi o razini glikemije bolesnika s dijabetesom. Klinički je dokazano da što je dijabetičar češće u krvi veći, to će brže napredovati sve komplikacije, uključujući i polineuropatiju. Ako je glukoza u krvi stabilna normalno, 15 godina nakon dijabetesa, znakovi polineuropatije su zabilježeni samo u 15% bolesnika, a svi u blagom obliku.

Uzroci oštećenja živčanih stanica pod hiperglikemijom:

  1. Metabolički poremećaji.
  • kronična hiperglikemija uzrokuje da tijelo koristi druge načine iskorištavanja glukoze u kojima se nakuplja sorbitol i fruktoza, uključujući u i oko živčanih stanica. Utječe na omotač živaca, koji je izravno uključen u prijenos impulsa;
  • glikacija živčanih stanica;
  • uništavanje njihove ljuske slobodnim radikalima;
  • nedostatak mijelina u živcu zbog blokiranja transporta mio-inozitola.
  1. Oštećenja krvnih žila. Zbog dijabetičke mikroangiopatije zahvaćaju se krvne žile koje periferno djeluju na živce.
  2. Nasljeđe. Identificirana predispozicija za dijabetičku polineuropatiju. Postoje dokazi da su neki ljudi oštećeni već nekoliko godina nakon dijagnoze dijabetesa, dok drugi bez te komplikacije žive desetljećima, unatoč visokom šećeru.
  3. Poremećaji imuniteta su najmanje istraženi uzrok. Postoje verzije da polineuropatija može biti izazvana antitijelima za faktore rasta živaca koje proizvodi samo tijelo pacijenta.

Posebni simptomi i znakovi

S polineuropatijom, osjetljiva vlakna su obično prva koja trpe, a zatim počinje motorička lezija. Najčešće se prvi simptomi promatraju na stopalima, a zatim se postupno šire na sve donje ekstremitete, zahvaćaju ruke i podlaktice, au teškim slučajevima - želudac i prsa.

Povećana osjetljivost, nelagoda od običnih dodira ili odjeće. Goosebumps, utrnulost, površna bol u mirovanju bez razloga. Neuobičajena reakcija tijela na poticaj, na primjer, svrbež prilikom milovanja.

Slabljenje osjetljivosti. Pacijent s dijabetičkom polineuropatijom prestaje osjećati ranije poznate stvari: hrapavost površine pri hodanju bosi, bol pri kretanju na malim predmetima. Sposobnost kože da odredi temperaturu vode je narušena, obično vruća.

Dijabetička distalna polineuropatija

Najduža živčana vlakna u ljudskom tijelu nalaze se u nogama. Oštećenje na bilo kojem području znači gubitak živčanih funkcija, pa je polineuropatija najčešće distalna, lokalizirana u donjim ekstremitetima. Najozbiljnije promjene uočene su u tzv. "Zoni čarapa" - na stopalima i gležnjevima. Prije svega, taktilna osjetljivost na temperaturu, zatim osjetljivost na bol je ovdje narušena.

Počinju daljnje promjene u mišićima, zbog čega se mijenja izgled stopala - savijaju se i pronalaze prste jedni protiv drugih, a luk se spljošti. Koža lišena osjetljivosti postaje izvrsna meta za razne ozljede, koje zbog popratnih poremećaja prehrane i odliva metaboličkih proizvoda postupno prestaju zacjeljivati, tvoreći trofičke ulkuse. Trajna lokalna upala uništava koštano tkivo. Kao rezultat, distalna polineuropatija može rezultirati gangrenom i osteomijelitisom, uz gubitak sposobnosti samostalnog kretanja.

Dijabetička polineuropatija donjih ekstremiteta u početnom stadiju ima simptome kao što su ukočenost, peckanje, težina u stopalima noću, nesposobnost da se osjeti lagani dodir, stalan osjećaj hladnoće u prstima, smanjeno znojenje na nogama ili, naprotiv, stalno mokra koža, piling i crvenilo na mjestima trenje.

Kako liječiti polineuropatiju u bolesnika s dijabetesom

Liječenje dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta u prvoj fazi predstavlja postizanje konstantne normalne razine šećera u krvi. Dokazano je da dobra kontrola glikemije dovodi do regresije novo dijagnosticirane neuropatije i preduvjet je za učinkovito liječenje teških oblika bolesti.

Da bi se normalizirala razina glukoze u krvi, potrebno je konzultirati kompetentnog endokrinologa, koji će propisati novi režim liječenja, odabrati najučinkovitije lijekove. U ovoj fazi pacijent je dužan strogo slijediti preporuke stručnjaka, koji osim lijekova uključuju tjelesni odgoj i značajna ograničenja u prehrani - obično se brzi ugljikohidrati potpuno isključuju iz prehrane.

Liječenje bez lijekova

Moguće je poboljšati cirkulaciju krvi, što znači hranjenje tkiva u stopalima, koristeći jednostavne metode bez lijekova. Nekoliko puta dnevno morate napraviti laganu samo-masažu. Ako je koža presušena, neophodno je koristiti masažu. Boce s toplom vodom i tople kupke su zabranjene zbog opasnosti od opeklina koje dijabetičar s polineuropatijom možda i ne osjeća, jer su uništeni receptori na površini kože.

Ni u kojem slučaju ne može ograničiti aktivnost. Budite sigurni da hodate dugo vremena svaki dan, ali u isto vrijeme pobrinite se da vaše noge ne preopterećuju.

Jednostavan skup vježbi koristit će za poboljšanje cirkulacije krvi:

  1. Sjednite na stolicu.
  2. Bend - izravnati nožne prste.
  3. Zaustavlja kružna kretanja u različitim smjerovima.
  4. Izvucite čarape od sebe - prema sebi.
  5. Okrenite noge na podu okruglim predmetima - loptama, dijelovima cijevi, valjkom.

Elektroforeza, parafinske kupke, ultrazvučna terapija, kupke radona i sumporovodika mogu se propisati u prostorijama fizioterapije kako bi se smanjila bol.

Dijabetička polineuropatija: simptomi i liječenje

Dijabetička polineuropatija - glavni simptomi:

  • glavobolja
  • Nedostatak orgazma
  • konvulzije
  • vrtoglavica
  • Oštećenje govora
  • proljev
  • Slabost mišića
  • Utrnulost udova
  • Inkontinencija mokraće
  • Utrnulost stopala
  • Bol u donjim udovima
  • Pojava ulkusa
  • Zamagljen vid
  • Poteškoće u hodanju
  • Spaljivanje u udovima
  • Shakiness tijekom putovanja
  • Smanjena osjetljivost u određenim dijelovima tijela.
  • Povećana osjetljivost kože
  • Bolovi u različitim dijelovima tijela
  • Trnci u udovima

Dijabetička polineuropatija očituje se kao komplikacija dijabetesa. Bolest se temelji na oštećenju pacijentovog živčanog sustava. Često se bolest formira u ljudi 15-20 godina nakon razvoja dijabetesa. Učestalost progresije bolesti u kompliciranu fazu je 40-60%. Bolest se može manifestirati kod ljudi oba tipa 1 i 2.

Za brzu dijagnozu bolesti prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti ICD 10 dijabetička polineuropatija dodijeljen je G63.2 kod.

etiologija

Periferni živčani sustav kod ljudi je podijeljen u dva dijela - somatska i vegetativna. Prvi sustav svjesno kontrolira rad vašeg tijela, a uz pomoć drugog autonomni rad unutarnjih organa i sustava kontrolira se, primjerice, respiratornim, cirkulacijskim, probavnim, itd.

Polineuropatija utječe na oba ova sustava. U slučaju povrede somatskog dijela osobe počinju pogoršani napadi boli, a autonomni oblik polineuropatije nosi značajnu prijetnju životu osobe.

Bolest se razvija s povećanim pokazateljem šećera u krvi. Zbog dijabetesa kod pacijenta poremećeni su metabolički procesi u stanicama i tkivima, što izaziva kvar u perifernom živčanom sustavu. Također u razvoju takvih bolesti igra značajnu ulogu kisik izgladnjivanje, što je također znak dijabetesa. Zbog toga se pogoršava transport krvi kroz tijelo i narušava se funkcionalnost živčanih vlakana.

klasifikacija

Na temelju činjenice da bolest utječe na živčani sustav, koji ima dva sustava, kliničari su utvrdili da jedna klasifikacija bolesti treba distribuirati somatsku i autonomnu polineuropatiju.

Također, liječnici su istaknuli sistematizaciju oblika patologije na lokalizaciji lezija. Postoje tri vrste u klasifikaciji koje ukazuju na oštećeno mjesto u živčanom sustavu:

  • osjetilno - pogoršava se osjetljivost na vanjske podražaje;
  • motorički - karakterizirani poremećajima kretanja;
  • senzorimotorni oblik - kombinacije obiju vrsta.

Intenzitet bolesti, liječnici razlikuju takve oblike - akutni, kronični, bezbolni i amiotrofični.

simptomatologija

Dijabetička distalna polineuropatija često se razvija u donjim udovima, a vrlo rijetko u gornjim. Bolest se formira tijekom tri faze, a na svakoj od njih pojavljuju se različiti znakovi:

  • Subklinička faza 1 - nema karakterističnih tegoba, manifestiraju se prve promjene u živčanom tkivu, smanjuje osjetljivost na promjene temperature, bol i vibracije;
  • Faza 2 klinički - bolni sindrom se pojavljuje u svim dijelovima tijela s različitim intenzitetom, udovi su mu otupjeli, osjetljivost se pogoršava; kronični stadij karakterizira jaka peckanje, obamrlost, peckanje, bol u različitim dijelovima tijela, osobito u donjim ekstremitetima, poremećena osjetljivost, svi simptomi napreduju noću;

Bezbolni oblik očituje se u obamrlosti stopala, znatno oslabljenoj osjetljivosti; u amiotrofnom tipu pacijent je zabrinut zbog svih gore navedenih znakova, kao i slabosti mišića i poteškoća u kretanju.

  • Stupanj 3 komplikacije - bolesnik ima značajne čireve na koži, osobito na donjim udovima, formacija ponekad može uzrokovati laganu bol; u zadnjoj fazi pacijent se može amputirati.

Također, svi simptomi liječnika podijeljeni su u dvije vrste - "pozitivni" i "negativni". Dijabetička polineuropatija ima sljedeće simptome iz "pozitivne" skupine:

  • osjećaj pečenja;
  • bolni sindrom bolest;
  • trnci;
  • povećana osjetljivost;
  • osjećaj boli od laganog dodira.

Skupina "negativnih" znakova uključuje:

  • ukočenost;
  • ukočenost;
  • „Nekroze”;
  • trnci;
  • nestabilan pokret pri hodanju.

Također, bolest može izazvati glavobolju i vrtoglavicu, konvulzije, poremećaj govora i vida, proljev, urinarnu inkontinenciju, anorgazmiju kod žena.

dijagnostika

Ako otkrijete nekoliko simptoma, osoba treba odmah potražiti savjet liječnika. S takvim pritužbama pacijentu se savjetuje da kontaktira endokrinologa, kirurga i neurologa.

Dijagnoza dijabetičke polineuropatije temelji se na analizi pritužbi pacijenata, anamnezi bolesti, životu, fizičkom pregledu te laboratorijskim i instrumentalnim metodama ispitivanja. Osim simptoma, liječnik mora odrediti vanjsko stanje nogu, puls, reflekse i krvni tlak u gornjim i donjim ekstremitetima. Na pregledu liječnik provodi:

  • procjena refleksa tetiva;
  • određivanje osjetljivosti na dodir;
  • identifikacija duboke proprioceptivne osjetljivosti.

Uz pomoć metoda laboratorijskih ispitivanja liječnik identificira:

  • razine kolesterola i lipoproteina;
  • sadržaj glukoze u krvi i urinu;
  • količina inzulina u krvi;
  • C-peptid;
  • glikozilirani hemoglobin.

Instrumentalni pregled je također vrlo važan tijekom dijagnoze. Da biste utvrdili točnu dijagnozu pacijenta treba držati:

  • EKG i ultrazvučni pregled srca;
  • electroneuromyography;
  • biopsija;
  • MR.

Jedna metoda nije moguća za utvrđivanje bolesti, tako da se za točno dijagnosticiranje distalne dijabetičke polineuropatije moraju primijeniti sve navedene metode ispitivanja.

liječenje

Kako bi se uklonila bolest, pacijentu se propisuju posebni lijekovi koji pozitivno utječu na različite etiološke čimbenike u razvoju patologije.

Terapija koju propisuje liječnik normalizira pokazatelje šećera u krvi. U mnogim slučajevima, takav tretman je dovoljan da ukloni znakove i uzroke polineuropatije.

Liječenje dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta temelji se na uporabi takvih lijekova:

  • vitamine skupine E;
  • antioksidansi;
  • inhibitore;
  • aktovegin;
  • za ublažavanje bolova;
  • antibiotici.

Korištenjem lijekova, pacijent odmah postaje lakši, mnogi simptomi i uzroci su eliminirani. Međutim, za učinkovitu terapiju bolje je koristiti nekoliko tretmana. Stoga liječnici propisuju terapiju bez lijekova za pacijente sa sličnim lezijama donjih ekstremiteta:

  • zagrijavanje stopala masažom i toplim čarapama, a za postizanje istog cilja ne možete koristiti jastuke za grijanje, otvorenu vatru ili tople kupke;
  • upotreba posebnih ortopedskih uložaka;
  • liječiti rane antiseptički;
  • fizioterapiju 10-20 minuta svaki dan.

Da biste uklonili bolest, možete izvoditi ove vježbe, čak iu sjedećem položaju:

  • fleksija i produljenje prstiju donjih ekstremiteta;
  • peta počivamo na podu i pomičemo prst u krug;
  • zatim obratno - nožni prst je na podu, a peta se vrti;
  • naizmjence stavi petu u pod, a zatim na nožni prst;
  • istezanje nogu za savijanje gležnjeva;
  • uvući u zrak različita slova, brojeve i simbole, s nogama moraju biti rastegnute;
  • valjanje valjka ili valjka samo nogama;
  • prestani praviti loptu iz novina.

Također, u slučaju polineuropatije, liječnici ponekad propisuju pacijentu da koristi terapiju tradicionalnim lijekovima. Liječenje narodnih lijekova podrazumijeva uporabu takvih sastojaka:

Ponekad se na ovaj popis ponekad dodaju češnjak, lovorov list, jabučni ocat, limun, jeruzalemska artičoka i sol. Imenovanje narodnih lijekova ovisi o stupnju bolesti, pa prije nego što počnete sami liječenje, trebate se posavjetovati s liječnikom. Tradicionalna medicina nije jedina metoda liječenja, već samo dopuna osnovnoj medicinskoj eliminaciji polineuropatije.

pogled

S dijagnozom dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta, kod pacijenta, prognoza će ovisiti o stupnju razvoja komplikacija i upravljivosti razine glukoze u krvi. U svakom slučaju, ova patologija zahtijeva stalno liječenje.

prevencija

Ako je osobi već dijagnosticiran dijabetes, onda morate biti što je moguće pažljiviji i izbjegavati komplikacije. Preventivne mjere za polineuropatiju uključuju uravnoteženu prehranu, aktivan način života, uklanjanje iz negativnih navika, a pacijent treba pratiti tjelesnu težinu i pratiti razinu glukoze u krvi.

Ako mislite da imate dijabetičku polineuropatiju i simptome karakteristične za ovu bolest, liječnici vam mogu pomoći: endokrinolog, neurolog, kirurg.

Također predlažemo korištenje naše online usluge dijagnostike bolesti, koja odabire moguće bolesti na temelju unesenih simptoma.

Dijabetička neuropatija posljedica je ignoriranja simptoma ili nedostatka terapije za kontrolu dijabetesa. Postoji nekoliko predisponirajućih čimbenika za pojavu takvog poremećaja u odnosu na pozadinu osnovne bolesti. Glavne su ovisnosti o lošim navikama i povišenom krvnom tlaku.

Dorzalgija - u suštini predstavlja činjenicu prisutnosti boli različitih stupnjeva intenziteta u leđima. Iz toga slijedi da to nije zasebna patologija, nego sindrom koji se javlja u bilo kojoj dobnoj kategoriji i bez obzira na spol.

Neuropatija je bolest koju karakterizira degenerativno-distrofično oštećenje živčanih vlakana. Kod ove bolesti ona utječe ne samo na periferne živce, već i na kranijalno-moždane. Često se opaža upala bilo kojeg živca, u takvim slučajevima ovaj poremećaj se naziva mononeuropatija, a istodobno izlaganje nekoliko živaca, polineuropatija. Učestalost manifestacije ovisi o uzrocima.

Antifosfolipidni sindrom je bolest koja uključuje cijeli simptomski kompleks povezan s poremećenim metabolizmom fosfolipida. Bit patologije leži u činjenici da ljudsko tijelo uzima fosfolipide za strana tijela, protiv kojih proizvodi specifična antitijela.

Enterobiasis je parazitska bolest koja se javlja kod ljudi. Enterobiasis, čiji se simptomi manifestiraju u crijevnim lezijama, svrbež koji se javlja u području anusa, kao iu općoj alergiji tijela, uzrokovan je izlaganjem pinavima, koji su zapravo uzročnici ove bolesti.

Kod vježbanja i umjerenosti, većina ljudi može bez lijekova.

O Nama

kod 16-godišnjeg sina, kada je jučer pomicao glavu, oštro se pomaknuo u stranu Adamove jabuke, postalo je nemoguće disati. Uspravio je ruku, nešto je puklo, ali njegovo je disanje bilo obnovljeno.